Im Gegensatz zu vielen Erwachsenenpflichten wie der Versicherung unserer Autos oder der Miete wird uns selten die Möglichkeit geboten, den Weg in die Krankenversicherung zu ebnen.
Die Krankenversicherung ist einer der kompliziertesten und wichtigsten Aspekte des Berufslebens (und des Erwachsenseins) und erfordert in kürzester Zeit ein hohes Maß an Verständnis.
Lassen Sie uns etwas Licht ins Dunkel bringen. Im Folgenden sehen Sie, was Sie wahrscheinlich in Ihrer berufsbezogenen Krankenversicherung sehen werden, und einen Leitfaden, der Ihnen hilft, Ihre Optionen zu verstehen, wenn Sie mit neuen (oder geänderten) Krankenversicherungspolicen konfrontiert werden.
Die Grundlagen
Wenn Sie diese obligatorischen Papiere erhalten, die Ihrer neuen Krankenversicherung beiliegen, wird sie mit Versicherungsjargon abgedeckt. Bedenken Sie, dass die Nummern, Aufschlüsselungen und Anbieter für Ihre Berichterstattung richtlinienspezifisch sind. Im Folgenden finden Sie ein Glossar des Grundwortschatzes, den Sie kennen sollten:
Prämie: Die Jahresgebühr, die Sie für die Krankenversicherung zahlen. Dies ist ein monatlicher oder vierteljährlicher Abzug von Ihrem Gehaltsscheck. In der Regel zahlen Sie nur einen Prozentsatz der vollen Prämie an die Krankenkasse, und Ihr Arbeitgeber übernimmt den Rest - häufig das Drei- oder Vierfache Ihrer Versicherungsprämie.
Selbstbehalt: Der Gesamtbetrag, den Sie als Patient zahlen müssen, um Ihre Gesundheitskosten zu decken, bevor die Versicherungsgesellschaft mit der Zahlung beginnt. Ihr Selbstbehalt wird wahrscheinlich als Jahresbetrag ausgedrückt. Hohe Selbstbehalte kommen in der Regel mit niedrigeren Prämien, und die Umkehrung gilt auch.
HMO: Steht für Health Maintenance Organization, eine der beiden wichtigsten Optionen für die Managed Care-Krankenversicherung bei Ihrem Arbeitgeber. Mitglieder von HMOs erhalten eine umfassende Gesundheitsversorgung, oft unter einem Dach, zu festen Kosten. Wenn Sie an einer HMO teilnehmen, fungiert ein Hausarzt als erste Anlaufstelle für gesundheitliche Bedenken und Sie benötigen eine Überweisung von ihm, um Spezialisten in der HMO aufzusuchen oder Diagnosedienste von der Versicherungsgesellschaft abdecken zu lassen . Wenn Sie sich einer fachärztlichen Behandlung, Untersuchung oder Röntgenuntersuchung außerhalb des HMO unterziehen, sind Sie für die vollen Kosten dieser Dienstleistungen verantwortlich.
PPO: Steht für Preferred Provider Organization, die andere Hauptoption für Managed Care. PPOs arbeiten, indem sie eine Vielzahl von Gesundheitsdienstleistern beauftragen, ihr „bevorzugtes“ Netzwerk zu bilden. Diese Pläne bieten ein höheres Maß an Flexibilität als HMOs, da keine Überweisung erforderlich ist, um Spezialisten aufzusuchen, und es gibt in den meisten Bereichen der Medizin sowie in Krankenhäusern und Apotheken häufig eine Reihe von Wahlmöglichkeiten. Auch wenn der Besuch eines Anbieters außerhalb des Netzwerks möglicherweise immer noch höhere Kosten verursacht, bieten die meisten PPO-Richtlinien eine gewisse Abdeckung für Nicht-Netzwerkdienste.
In-Network / Out-of-Network: Diese Begriffe beschreiben sowohl Gesundheitsdienstleister (Ärzte und Spezialisten) als auch Einrichtungen (Krankenhäuser und Apotheken). Die Kosten für Gesundheitsdienstleistungen hängen davon ab, ob Sie diese von netzinternen oder -externen Anbietern erhalten. Daher ist es wichtig zu wissen, wer und was in Ihrem Krankenversicherungsnetz enthalten ist. Auf der Website Ihrer Versicherungsgesellschaft sollte ein Suchwerkzeug oder eine Liste bereitgestellt werden, um vertraglich vereinbarte netzinterne Anbieter in Ihrer Nähe zu finden. Einige Ärzte akzeptieren auch keine Versicherungsgesellschaften. Wenn Sie also einen Termin mit einer neuen Person vereinbaren, ist es immer eine gute Idee, die Rezeption zu fragen, ob das Büro Ihre Versicherung akzeptiert.
Zuzahlungen: Eine festgelegte Gebühr, die Sie zum Zeitpunkt des Dienstes an einen netzwerkinternen Gesundheitsdienstleister zahlen. Die restlichen Kosten für die Leistung oder das Rezept werden von der Versicherungsgesellschaft übernommen. Dienstleistungen wie Arztbesuche, verschriebene Rezepte, diagnostische Tests, Röntgenuntersuchungen und Krankenhausbesuche haben jeweils einen eigenen Zuzahlungsbetrag, aber der Betrag, den Sie für jede Art von Dienstleistung bezahlen, ist für alle versicherten Anbieter gleich. (Sie zahlen für Ihre jährliche Untersuchung den gleichen Betrag für jeden Frauenarzt / jede Frauenärztin, aber dieser Betrag unterscheidet sich von dem Betrag, den Sie für einen Chiropraktiker über Ihren Rücken zahlen würden.) Zuzahlungen werden möglicherweise nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, was im Voraus gut zu wissen ist.
Mitversicherung: Der Prozentsatz Ihrer Gesundheitsleistungen, den Sie nach Erfüllung Ihres Selbstbehalts zahlen, oder der Prozentsatz, den Sie zahlen, wenn Sie außerhalb des Netzwerks medizinisch versorgt werden. Der Rest wird von Ihrem Unternehmen übernommen - in der Regel bei einer Aufteilung von 20/80 (Sie zahlen 20%, sie zahlen 80%). Aber während sie möglicherweise immer noch den größten Teil der Rechnung bezahlen, summieren sich Ihre 20% einiger großer Artikel schnell auf, sodass Sie normalerweise besser im Netzwerk bleiben, um teure Dienste wie Krankenhausbesuche in Anspruch zu nehmen. Im Gegensatz zu Zuzahlungen wird die Mitversicherung jedoch normalerweise auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. <
(Maximum) Out-of-Pocket: Der jährliche Gesamtbetrag, den Sie für die Deckung Ihrer Gesundheitskosten zahlen müssen. In dieser Zahl sind Ihr Selbstbehalt und eine angegebene Kombination aus Mitzahlung und Mitversicherung enthalten, in der Regel jedoch nicht die Kosten Ihrer Prämie. Nachdem Sie Ihr maximales Auszahlungsvolumen für das Jahr erreicht haben, zahlt Ihre Versicherung für alles (bis zu Ihrem Limit - obwohl dies wahrscheinlich im Bereich von über einer halben Million liegt).
Vorsorgeuntersuchungen: Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, die derzeit von Versicherungsunternehmen nach dem Affordable Care Act durchgeführt werden müssen. Wenn Sie einer mehrjährigen Gruppenrichtlinie angehören, ist diese möglicherweise noch nicht abgeschlossen. Diese Maßnahmen zur Erhaltung Ihres Wohlbefindens sollten jedoch zu einem niedrigen Selbstbeteiligungs- oder Mitversicherungspreis angeboten werden.
Ausschlüsse: Alles, was Ihre Police nicht abdeckt, von bestimmten Bedingungen oder medizinischen Notfällen bis hin zu versehentlichen Verletzungen. Lesen Sie diesen Abschnitt sorgfältig durch, wenden Sie sich bei Fragen an die Versicherungsgesellschaft und informieren Sie sich über Vertragsdefinitionen und implizite Ausschlüsse.
Dental und Vision: Diese Bereiche des Gesundheitswesens haben in der Regel jeweils eigene, separate Richtlinien mit spezifischen Bedingungen. Erwarten Sie daher nicht unbedingt, dass Sie bei der Auswahl eines Augenoptikers oder Zahnarztes freie Reichweite haben. Möglicherweise bietet Ihr Arbeitgeber diese Art von Versicherung nicht einmal an . Augenärzte (Augenärzte) sind jedoch häufig durch allgemeine Krankenversicherungspläne gedeckt und können jährliche Brillen- oder Kontaktlinsenrezepte schreiben. Prüfen Sie daher verschiedene Optionen.
HMOs gegen PPOs
Aufgrund der von vielen Unternehmen angebotenen Managed-Care-Richtlinien können Sie zwischen einer HMO- und einer PPO-Option wählen. Das ist großartig - solange Sie wissen, was Ihre Bedürfnisse sind. Berücksichtigen Sie Ihre persönliche Situation und verwenden Sie die folgende Liste von Fragen, um eine kluge Entscheidung zu treffen:
Bequemlichkeit: Wo ist Ihre nächste HMO-Einrichtung? Möchten Sie lieber einen Arzt haben, der für alles zur Verfügung steht und ihr die Überweisung (HMO) anvertraut, oder haben Sie die Möglichkeit, selbst In-Network-Spezialisten (PPO) zu finden?
Bestehende Gesundheitsdienstleister: Haben Sie eine langjährige Beziehung zu einem Arzt oder eine bereits bestehende Erkrankung, die die Aufmerksamkeit eines bestimmten Spezialisten erfordert? Wenn ja, überprüfen Sie, ob er oder sie in Ihrem Netzwerk ist. Wenn dies nicht der Fall ist und Sie sich nicht für einen Arztwechsel begeistern, bietet Ihnen ein PPO eine gewisse Abdeckung für Anbieter außerhalb des Netzwerks. Wenn Sie jedoch noch nicht in einer Stadt sind und meistens nur vorbeugende medizinische Versorgung benötigen, trifft dies möglicherweise nicht auf Sie zu - ein HMO entspricht möglicherweise genau Ihren Bedürfnissen.
Kosten im Vorfeld oder vor Ort : Sind Sie der Typ von Person, der „besser als Leid“ ist? HMOs kosten im Allgemeinen mehr im Voraus durch eine höhere Prämie, aber jede Reise zum Arzt kostet Sie weniger als bei einer PPO Versicherungspolice. Wenn Sie sich eher selbst behandeln und dem Arzt aus dem Weg gehen, es sei denn, dies ist unbedingt erforderlich, kosten PPOs weniger Prämien pro Jahr, aber in der Arztpraxis werden Ihnen mehr berechnet.
Spezialversicherungsschutz und persönliche Bedenken: Achten Sie darauf, die Ausschlüsse verschiedener HMO- und PPO-Anbieter zu berücksichtigen, da nicht alle Richtlinien gleich erstellt werden. Wenn Sie einen Krankenhausaufenthalt für eine Erkrankung erwarten, ist es wichtig herauszufinden, welche Netzwerkärzte in welchen Krankenhäusern verfügbar sind und in welchem Umfang diese Leistungen abgedeckt sind.
